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[사회] 10문10답 게재 일자 : 2019년 07월 05일(金)
시행 2주년 앞둔 ‘문재인 케어’ 명암
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MRI 등 급여확대로 2조2000억↓·건보료 3.4%↑… 결국엔 ‘가계 부담’
상급병원 급여증가율 28.7% > 의원급 8.6%…대형병원‘쏠림현상’심화

병원 2·3인실까지 건보 적용
치매 등 자기부담 비용도 줄여
개인의료비 지출 4분의 1로↓

응급·중환자실 환자에 초음파
내년 감염환자에게 1인실 등
건강보험 급여대상 지속 확대
10월부턴 동네의원 왕진 허용

‘간병’대표적 사각지대로 꼽혀
간호통합병상 4만1000여개
전체 병원급 기관의 16%불과
의약품도 혜택확대 더딘 분야

건보재정 1778억원 적자 전환
20조원 적립금 2026년엔 소진
빠른 고령화, 재정악화 주원인


2019년은 전 국민 건강보험이 시행된 지 30주년이 되는 해다. 오는 8월이면 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인 케어)이 2주년을 맞는 해이기도 하다. 문 대통령은 지난 2일 국민건강보험공단 일산병원에서 열린 건보 시행 30주년 및 건보 보장성 강화대책 2주년 성과 보고대회에서 “건보 보장률은 현재 집계가 가능한 종합병원 이상으로만 보면, 2016년의 62.6%에서 2018년 67.2%로 크게 높아졌다. 임기 내에 전체적인 보장률을 70%까지 높인다는 것이 문재인 케어의 목표”라면서 “이러한 노력의 결과 지난해 1월부터 올해 4월까지 국민의료비 지출이 총 2조2000억 원 절감됐다”고 말했다. 하지만 따져보지 않으면 어떤 의료 혜택이 늘어났는지 기억하고 활용하기 어려운 측면이 있다. 지난 2년간 혜택이 늘어난 의료 복지 서비스와 하반기 이후 확대될 서비스의 내용을 알아본다. 또 최근 논란이 된 대형병원 쏠림 현상과 건보 재정 문제에 대해서도 살펴본다.

1. 의료비 얼마나 경감되나

‘문재인 케어’ 시행으로 지난해 1월부터 올 4월까지 추가로 경감받은 가계의 의료비 부담 총액은 약 2조2000억 원인 것으로 정부는 집계하고 있다. 혜택을 입은 수혜자 수만 해도 약 3600만 명(중복 포함)에 이른다. 항목별로 보면 취약계층 본인 부담 경감 8000억 원, 환자가 전액 부담하던 비급여의 급여화에 따른 의료비 경감 1조4000억 원 등이다. 이에 힘입어 환자 개인의 의료비 부담은 평균적으로 2분의 1에서 4분의 1 수준으로 줄었다. 이 밖에 재난적 의료비 지원액은 지난 2017년 8월부터 2019년 5월까지 모두 1만8000명에게 460억 원의 혜택이 돌아갔다. 중증환자 진료가 많은 종합병원 이상 의료기관 보장률은 ‘상급종합병원’ 기준으로 2017년 65.6%에서 2018년 68.8%로 3.2%포인트 상승했다. ‘종합병원’의 경우에는 같은 기간 63.8%에서 65.3%로 1.5%포인트 올랐다.

2. 대표적 적용 사례

국민 부담이 크고 의학적 필요성이 큰 의료서비스를 중심으로 대거 확대돼 왔다. 지난해 1월과 7월에 나눠 일반병원과 종합병원에 횡횡하던 ‘선택진료비’(환자가 특정 의사를 선택해 진료를 받는 경우)가 폐지됐다. 병원 2·3인실에 입원하는 경우에도 건강보험을 적용받고 있다. 자기공명영상(MRI), 초음파 검사에 대한 건강보험도 빠르게 확대되고 있다. 초음파의 경우에는 지난해 4월부터는 간, 올 2월에는 신장, MRI의 경우에는 지난해 10월부턴 뇌·혈관, 올 5월부턴 눈·귀·안면 검사 등에도 각각 건강보험을 적용하고 있다. 이에 따라 상급병실 2인실 부담액은 하루 15만 원에서 8만 원으로, 뇌 MRI의 경우에는 66만 원에서 18만 원으로 낮아졌다. 이 밖에 응급실·중환자실 항목 등 3600개 비급여 항목 중 347개가 급여화됐으며, 의약품도 310개의 비급여 항목이 급여로 전환됐다.

취약계층에 대한 지원도 강화됐다. 12세 이하 충치치료(광중합형 복합레진)는 올 1월, 구순구개열(언청이) 치아교정은 3월, 추나요법은 4월부터 건강보험이 적용되고 있다. 노인·아동·여성 등 취약계층 부담 경감도 대거 확대됐다. 중증 치매 자기 부담 비용은 2017년 10월 20∼60%에서 10%로, 노인 틀니 및 임플란트의 경우에는 2017년 11월과 2018년 7월에 각각 50%에서 30%로 낮춰졌다. 15세 이하 아동 입원진료비부담은 2017년 10월 10∼20%에서 5%로, 18세 이하 치아 홈 메우기는 2017년 10월 30∼60%에서 10%로, 1세 미만 아동 외래 진료비는 2019년 1월 21∼42%에서 5∼20%로 각각 줄었다.

3. 하반기 새로운 적용 사례

한방병원 상급병실의 2·3인실에도 올 7월부터 건강보험이 적용되기 시작했다. 병원의 입원서비스 질 개선을 위해 2·3인실 건강보험 적용과 함께 간호등급 기준개선, 야간간호 개선 등도 병행해서 추진되고 있다. 이에 따라 환자 부담액은 하루 7만 원에서 2만8000원으로 경감된다. 이달부터 응급실과 중환자실의 초음파 검사에도 건강보험이 적용되고 있다. 응급실·중환자실에서 응급도·중증도에 따른 정확한 감별진단과 신속한 치료 결정을 돕기 위해서다. 환자 부담은 5만∼15만 원에서 1만2000원∼6만 원(상급종합병원 기준)으로 줄게 된다.

4. 동네의원 왕진 허용

왕진 의료기간은 동네의원으로 한정, 이르면 10월부터 시범사업이 시작된다. 환자의 나이나 질환에 제한이 없으며, ‘거동이 불편해 왕진이 필요하다’라는 의사에 판단에 따라 결정된다. 왕진 서비스를 받으려면 예약을 해야 하며, 환자 1명당 평균 1∼2시간의 왕진 시간이 소요될 것으로 전망된다. 건강보험정책심의위원회 소위원회에 보고된 수가는 약 10만 원 선이다. 환자가 3만 원, 건강보험이 7만 원을 부담하게 된다. 교통비를 수가에 넣을 수도 있어서 이에 따라 수가나 환자 부담이 달라질 수도 있다. 정부는 왕진 의사의 하루 진료 환자를 3명으로 제한하는 것을 바탕으로 주 단위로 제한하는 방안도 고려하고 있다.

5. 내년 이후 적용 사례는

2020년부터 척추질환과 흉부·심장 초음파 치료에도 건강보험이 적용된다. 2021년에는 근골격(MRI 등) 치료, 두경부·혈관 초음파, 만성질환 치료에 건보가 적용되며, 2022년에는 안·이비인후과 질환 치료 등까지 확대된다. 정부는 또 항암제는 2020년, 일반 약제는 2022년까지 단계적인 건강보험 적용을 검토하고 있다. 적용이 힘들 경우 본인 부담률을 차등화해 보험을 적용하기로 했다.

감염·화상 등으로 1인실 이용 불가피한 환자에 대해서는 내년부터 1인실도 건강보험 적용을 받는다. 간호·간병통합서비스를 확대, 2022년까지 10만 병상을 확보하기로 했다.

6. 여전히 남는 사각지대

문재인 케어의 대표적인 사각지대로 꼽히는 분야는 ‘간병’이다. 간병을 위한 정부의 대표적인 지원책인 간호·간병통합서비스가 문재인 케어의 일환으로 확대되고 있기는 하지만 간호인력 부족 등 현장에서 발생하는 문제가 해결되지 않는 탓에 체감 효과가 낮다. 하루 10만 원가량 드는 개인 간병인과 달리 간호·간병통합서비스를 이용하면 자기부담금으로 하루 2만 원 정도만 낼 수 있다. 하지만 지난 4월 현재 간호·간병통합병상 수는 4만1000여 개로, 참여 요건이 되는 30병상 이상 병원급 의료기관(총 25만 병상) 중 16% 정도인 실정이다. 지난해 복지부의 의료서비스경험조사에서도 간호·간병서비스 병동을 이용해봤다는 입원환자는 전체의 10.4%에 그쳤다. 의약품 분야도 각종 의료 서비스의 급여 적용이 확대되는 가운데 다소 혜택 확대가 더딘 분야다. 건강보험심사평가원이 발표한 ‘2018년 건강보험급여청구현황’ 자료에 따르면 건보 진료비 중 약품비 비중은 2014년 26.49%에서 지난해 24.62%까지 줄고 있는 추세다. 다양한 치료제 옵션이 필요한 일부 희귀·난치성 질환자들은 고가 신약을 빠르게 급여화하는 대신 그에 따른 부담을 제약사와 나눠 갖는 ‘위험분담제(RSA)’의 적용 확대를 위해 일부 엄격한 조항의 개정을 요구하고 있다.

7. 건보료 얼마나 오르나

건강보험정책심의위원회는 2020년 건보료 인상률을 올해와 같은 3.49%로 추진하고 있다. 이는 2012년 이후 최고 수준의 인상률이다. 특히 지난해부터 2022년까지 5년 평균 건보료 인상률 목표를 3.2%로 제시한 만큼 향후 인상률 역시 계속 3.49% 이상으로 제시될 가능성이 높다. 예측대로라면 현재 6.24%인 건강보험료율은 2022년에는 7.16%로 7%대를 돌파하게 된다. 지난해 인상률은 2.04%였다. 인상률은 건보 재정 추계가 수정되면 더 가팔라질 가능성도 있다. 고령화 속도가 매년 전망에 비해 빨라지는 등 위험 요인들이 미치는 영향이 더 커질 수 있어서다. 다만 내년 건보료 인상은 현재 건정심에 참여하는 8개 가입자 단체가 건보 재정에 대한 정부의 국고 지원 정상화를 주장하면서 인상안에 반대 의견을 내고 있어 협상에 난항을 겪고 있다.

8. 대형병원 쏠림 심화

상급 병원으로 환자들이 몰리는 경향은 원래부터 있어 왔지만 의료계는 문재인 케어 추진 이후 이 현상이 더욱 심해지고 있다고 지적한다. 실제로 상급종합병원의 진료비 점유율은 2015년 15.7%에서 지난해 18.1%로 2.4%포인트 늘었다. 종합병원 역시 15.4%에서 16.2%로 0.8%포인트 증가했다. 반면 같은 기간 병원급 의료기관의 경우 17.5%에서 16.9%로 0.6%포인트, 의원급 의료기관은 28.5%에서 27.5%로 1%포인트 감소했다. 또 지난해 기준 상급종합병원 1곳당 지급된 건강보험 급여비는 2667억 원으로, 2017년의 2072억 원에 비해 28.7% 늘었다. 종합병원 역시 기관 1곳당 277억 원에서 307억 원으로 11% 증가했다. 반대로 병원급의 경우 1곳당 25억4600만 원에서 27억6000만 원으로 8.4% 늘어나는 데 그쳤다. 의원급도 2억3000만 원에서 2억5000만 원으로 8.6% 증가했다. 특히 서울삼성·서울대·서울성모·서울아산·신촌세브란스병원 등 빅5 병원의 경우 요양급여비 규모가 전년 대비 25.7% 늘었다. 복지부는 급여비의 경우 건강보험심사평가원의 ‘지급’을 기준으로 한 통계이고 실제 진료를 기준으로 환산하면 상급종합병원은 12%, 동네의원은 11% 증가로 나타나는 등 문재인 케어에 따른 대형병원 쏠림 현상은 검증이 더 필요한 부분이라는 입장이다.

9. 외국인 무임승차 대책은

정부는 외국인·재외국민의 건강보험 혜택 무임승차 문제를 해결하기 위해 오는 16일부터 ‘외국인·재외국민 건강보험 당연 가입제도’를 시행한다. 이에 따라 국내에 6개월 이상 머무는 외국인은 건보에 의무적으로 가입해 보험료를 내야 한다. 지금까지는 직장에 다니는 외국인 직장가입자를 제외한 외국인은 지역가입 여부를 자신의 필요에 따라 결정할 수 있었다. 제도 도입으로 지역가입자로 새로 편입되는 외국인이 매달 내야 하는 건보료는 최소 11만3050원 이상이다. 외국인 지역가입자 세대의 보험료를 소득과 재산 등에 따라 책정하되 산정된 금액이 전년도 건보 전체 가입자 평균보험료보다 적을 경우 평균보험료 이상을 내도록 했기 때문이다. 다만 유학생의 경우 소득과 재산 유무 등을 고려해 건보료를 최대 50% 깎아준다. 그렇지만 한 달에 5만6530원을 부담해야 하는 유학생들 사이에서는 반발이 컸다. 현재 국내 체류 외국인 유학생은 14만 명 정도로 이 가운데 2만6000명 정도만 건강보험에 가입했고, 나머지는 대부분 학교를 통해 단체로 민간보험에 단체 가입해 월 1만 원 안팎의 보험료만 내고 있다.

10. 재정 문제 해결방안

건강보험은 7년간의 연속 흑자 행진을 멈추고 지난해 1778억 원의 적자를 기록했다. 국회예산정책처는 문재인 케어의 보장성 강화대책을 반영해 2017년부터 2027년까지 중장기 건강보험 재정지출을 추계한 결과 현재 20조 원이 넘는 누적 적립금이 문재인 정부 임기가 끝나는 2022년에는 11조5000억 원으로 줄어들고, 2026년에는 소진될 것으로 전망했다. 건보 재정이 악화하는 주된 원인 중 하나는 가파른 고령화다. 통계청 장래인구 추계에 따르면 올해 769만 명인 노인 인구는 2025년에는 1051만 명으로 1000만 명 시대에 접어든다. 2029년에는 노인 인구가 1252만 명에 이를 것으로 추산된다. 이런 고령화 영향으로 전체 건보 진료비 중 65세 이상 인구의 진료비 비중은 지난해 전체의 40.8%로 처음으로 40%를 넘었고 2025년에는 49.3%까지 치솟을 것으로 전망됐다. 정부는 연평균 3.2% 수준으로 건보료를 인상하고 2022년까지 30조 원가량 재정을 투입하겠다는 등 계획을 밝히고 있다. 하지만 이 같은 계획의 현실성에 대해 제기되는 의문은 사그러들지 않고 있는 상황이다.

최재규·김성훈 기자 jqnote91@munhwa.com
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