자동차보험 중복청구·산재 은폐로 줄줄 새는 건보 재정

2017~2022년 산재를 건보에 청구한 급여액 308억 원
2016~2020년 자보·건보 급여 중복 청구액 15억2800여만 원
한정애 의원, "부당청구 철저히 걸러내 건보재정 누수 방지해야"

자동차보험 중복청구와 산업재해 은폐로 인해 건강보험 재정이 줄줄 새고 있는 것으로 나타났다.

13일 국회 보건복지위원회 한정애 더불어민주당 의원실이 건강보험심사평가원(심평원)으로부터 제출받은 자료에 따르면 의료기관이 자동차보험에 급여를 청구하면서 건강보험에 중복해 급여청구를 하는 건수가 최근 5년 사이 증가한 것으로 나타났다. 중복청구액도 증가해서 2020년에는 3억3914만원에 이르는 것으로 집계됐다.

중복 청구 건수와 금액 모두가 증가하고 있을 뿐만 아니라, 자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 중복으로 청구하는 의료기관도 존재하는 것으로 나타났다. A정형외과는 자동차보험 급여 4638건을 청구하면서 574건(12.4%)을 건강보험에 중복 청구했다. E신경외과는 자동차보험 청구 건 1721건 중 397건(23.1%)를 건강보험에 중복 청구했다.

문제는 자동차보험과 건강보험을 중복청구해도 중복청구금액에 대한 환수 조치를 할 뿐, 중복청구을 반복하는 의료기관에 대해 안내, 교육, 모니터링 외에 제재 조치가 이뤄지지 않는다는 것이다. 중복청구심사를 분기별로 진행하기 때문에 그 사이 의료기관이 폐 하면 환수가 불가능해질 수 있다.

산재보험 부당청구도 심각하다. 국민건강보험공단(건보공단)은 매월 근로복지공단으로부터 산업재해자 승인 내역 등을 받아, 건강보험 급여 내역과 연계해 부당청구를 적발하고 있다. 산업재해자 승인 내역이 없는 경우는 재해관련자의 진술, 119 구급활동 일지 등 자료를 종합해 일일이 산재 여부를 파악하는 작업을 거쳐야하는 만큼 현실적으로 모든 산업재해 건을 걸러내기가 어려운 실정이다.

건보공단이 제출한 자료에 따르면, 2017년부터 2022년 8월까지 업무상 재해로 확인된 건강보험 급여액은 308억2100여만원에 이르는 것으로 나타났다. 지난해에만 56억9600여만 원이 산재보험 대신 건강보험으로 청구된 것으로 집계됐다. 부당청구된 급여건 수와 급여 실인원도 2019년 이후로 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다.

업무상 실수나 누락으로 보기 어려운 수준으로 반복적으로 산재를 은폐하고 건강보험으로 처리하는 기업도 있었다. 2017년부터 2022년까지 산재를 건강보험으로 가장 많이 처리한 기업은 산재 2032건을 건강보험 급여로 청구했다. 두 번째로 많이 청구한 기업의 청구 건수는 1785건에 달했다. 그러나 건보공단에서는 급여액 환수 외에 별다른 방도가 없는 상황이다.

한 의원은 "건보재정 누수를 차단하기 위해 자동차보험 중복청구·산재보험 부당청구를 철저히 차단할 수 있는 대책이 필요하다"며 "심평원은 자동차보험 심사 주기를 분기가 아닌 월 단위로 줄여 더 꼼꼼히 감독해야 하며, 건보공단은 산재 의사보고 제도 등 부당 청구를 사전에 차단할 수 있는 방법을 검토해야 할 것"이라고 말했다.

권도경 기자