“산출 근거 공개… 법정본인부담금, 보험사서 보장 못하게 해야”

김진현 서울대 간호학과 교수

“민간 보험사의 손해율 상승은 건강보험 보장성 강화보다는 일부 의료기관의 과잉진료 등 ‘도덕적 해이’ 탓이 더 크다고 봅니다.”

김진현(사진) 서울대 간호학과 교수는 8일 문화일보와의 인터뷰에서 보장성 강화 정책과 민간 보험사들의 손해율 상승의 관계에 대해 묻자 이같이 답했다. 김 교수는 “일선 의사 등 의료 공급자 측은 환자 대부분이 민간 실손보험에 가입하고 있는 점을 이용해 비급여 위주로 진료하는 경향이 최근 들어 더욱 강해졌는데, 때마침 정부가 건보 보장성 강화를 위해 기존 비급여를 급여로 전환하는 작업을 하면서 시기적으로 맞물린 결과”라고 말했다. 의료 공급자 측이 대체로 수가가 낮은 급여 진료보다 민간 보험 덕분에 본인 부담도 크지 않은 비급여 진료로 환자를 유도한다는 얘기다. 이 과정에서 도덕적 해이가 발생해 민간 실손보험의 보험금 지급이 비효율적으로 증가하는 측면이 있다는 설명이다.

김 교수는 특히 “상식적으로 보장성 강화로 민간보험이 보장하던 비급여 항목 중 일부가 급여화되면 민간보험이 이를 보장해줄 필요가 없게 되니 보험금 지급이 줄어들게 되고, 손해율은 민간 보험사 주장과 달리 오히려 줄어드는 게 정상이라고 본다”고 말했다. 보장성 강화의 직접적인 영향으로 민간 보험사 손해율이 확대됐다고 생각하기는 어렵다는 주장이다.

김 교수는 다만 보장성 강화의 간접적인 영향 또는 민간 보험사가 주장하는 대로 보장성 강화가 손해율과 특정한 관계가 있는지를 실제로 파악하기 위해서는 민간 보험사들의 투명한 자료 공개가 필수적이라고 말했다. 김 교수는 “민간 보험사들이 보험료 산출의 근거나 손해율 산정 방식 등을 정확히 공개하지 않다 보니 국가적 차원에서 대책을 수립하려고 해도 상황 파악이 잘 되지 않는다”며 “연구 목적의 자료조차 제공하지 않는다면 건설적인 논의를 시작할 수 없다”고 주장했다.

김 교수는 투명한 자료 공개와 함께 의료 현장에서의 도덕적 해이를 방지하기 위해 건보와 민간 보험사의 영역을 분리할 필요가 있다고 제언했다. 김 교수는 “가령 건보 보장 항목 중 스스로 부담하게 돼 있는 법정본인부담금의 경우는 민간 보험사에서 보장할 수 없도록 하는 게 맞는다”며 “이는 도덕적 해이를 방지하기 위한 최소한의 장치”라고 말했다. 김 교수는 “유럽에서 유일하게 민간 보험사가 공보험 보장 항목의 법정본인부담금을 커버할 수 있는 곳이 프랑스인데, 프랑스의 경제협력개발기구(OECD) 보고서를 보면 이로 인해 전체적인 공보험 지출이 20%가량 높아졌다는 보고서가 있다”며 “사보험과 공보험에 대한 국민의 이중 부담을 방지하기 위해 사보험과 공보험의 역할을 잘 나눠야 한다”고 말했다.

최재규 기자 jqnote91@munhwa.com