“못받은 실손보험금 받게해주세요”… 구제신청 중 33%가 ‘백내장 수술’

보험사 백내장 관련 심사 강화
작년부터 미지급 가입자 속출

지난해 국내 손해보험사들이 실손의료보험(실손보험)의 백내장 수술 보험금 지급 기준을 강화한 이후 소비자 분쟁이 대폭 늘어난 것으로 나타났다. 손보사들은 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.

한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다. 이 가운데 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년 6건, 2021년 5건에서 급증한 것이다.

보험금을 지급하지 않은 사유로는 ‘경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’(67.6%)가 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 ‘1000만 원 이상’인 경우는 66건(48.2%), ‘500만 원 이상 1000만 원 미만’은 58건(42.3%), ‘500만 원 미만’은 13건(9.5%) 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만 원이었다. 소비자원은 이에 대해 “백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하고, 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다”고 당부했다. 금융감독원과 보험연수원은 실손보험과 관련한 불필요한 분쟁 예방을 위해 보험사 및 보험대리점(GA) 소속 모집종사자를 상대로 온라인 교육 프로그램을 마련했다고 밝혔다.

김만용·정선형 기자