보험금 분쟁 의료자문 ‘소비자가 직접 의협 의뢰’ 허용

앞으로 보험회사와 보험금 관련 분쟁으로 의료자문을 받으려는 소비자는 대한의사협회에 자문을 의뢰할 수 있다. 객관적인 의료자문을 받을 수 있는 소비자 선택권을 보장하는 동시에, 의료자문 중립성 논란으로 인한 갈등을 완화하기 위한 제도 개선으로 풀이된다.

이찬진 금융감독원장과 김택우 대한의사협회장은 4일 이 같은 내용을 골자로 하는 업무협약을 체결했다. 이 원장은 “의료자문은 보험금 분쟁 발생 시 중요한 판단 근거이나, 그간 보험사 중심으로 자문기관이 선정되는 구조로 인해 자문 결과에 대한 신뢰가 저하됐다”며 “이번 협약을 통해 의료자문이 소비자 중심으로 전환될 것으로 기대된다”고 말했다.

소비자가 보험사 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하는 경우, 보험사와 협의하에 의협을 자문기관으로 선택할 수 있다. 의협은 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정하고, 자문결과를 보험사에 회신해야 한다. 또 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의를 진료과별로 최소 5인 이상 구성해 의료자문단을 운영할 계획이다. 보험사는 의협의 자문 결과를 해당 보험금 청구 건 지급 심사에만 활용해야 하며, 보험금 감액·부지급 시 자문결과를 소비자에게 설명할 의무가 있다.

금감원과 의협은 올해 2∼3분기 중 정액형 보험(실손보험 제외) 중 뇌·심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건에 대해 시범적으로 제도를 도입한 후 점진적으로 대상을 확대할 예정이다. 이후 시스템 개발 등을 통해 효율적 제도 운영방안을 마련할 방침이다.

김지현 기자