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앞으로는 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 본인이 부담해야 한다. 불필요한 의료를 과다하게 이용한 경우 환자가 직접 부담해야 할 의료비를 늘려 ‘의료쇼핑’ 등의 우려를 차단하기 위함이다.
27일 보건복지부에 따르면, 이같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안이 오는 7월 1일부터 시행된다. 본인 부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다. 다만 개정안은 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등과 같이 연간 365회를 초과하는 외래진료가 불가피하게 필요한 경우 예외를 인정하기로 했다.
일반적으로 건강보험 적용 후 외래진료 본인부담률은 20% 수준이다. 그러나 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질적인 본인부담률이 0∼4%로 낮아진다. 이를 이용해 필요 이상으로 많이 의료를 이용하는 환자가 늘어날수록 건강보험 재정이 타격을 입는 셈이다.
2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명이나 됐고, 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억 4500만원에 달했다. 이용 횟수가 500회를 넘는 경우만 봐도 529명(공단 부담금 62억 4400만원)이나 됐다. 17명은 무려 1000회 이상 외래의료를 이용했는데, 이들에게 지급된 급여비는 3억 3700만원이었다.
지금까지는 건강보험 가입자가 1년에 수백 번 외래진료를 받는 등 과도한 의료 이용을 막을 장치가 거의 없었다.
복지부는 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 입원 일수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, ‘The 건강보험’ 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다.
김유진 기자
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