비급여 진료비 청구않는 71% 가입자 ‘보험료 할인’

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실손보험 할인·할증제 도입

소액청구땐 보험료 변동 없어
자기부담률 10%P 상향 조정
‘문재인 케어 풍선효과’대수술

금융위원회가 실손의료보험을 급여와 비급여 상품으로 나누고, 비급여에 5단계 할인·할증제를 도입하는 건 비급여 진료를 많이 이용한 가입자의 부담을 무겁게 하기 위해서다.

3일 보험업계에 따르면 금융위가 비급여 이용량에 따라 5단계 보험료 할인·할증제를 도입하면 전체 가입자 중 2%의 보험료가 2~4배 오른다. 이 증가분은 가입자 71.5%의 보험료를 5% 할인하는데 쓰인다. 보험사가 가입자로부터 받는 보험료 총액은 할인·할증제 도입 전과 후가 같다. 보험료는 매년 비급여 청구 실적을 새로 평가해 다음 해 보험료에 반영한다.

금융위는 가입자가 보험료 할증을 피하기 위해 초기 치료 기회를 놓치는 일이 없도록 4대 중증질환자, 건강보험 산정특례 대상 등은 할인·할증제 적용에서 제외할 방침이다. 급여는 국민건강보험이 적용되는 의료 행위를, 비급여는 환자가 전액 부담해야 하는 의료 행위를 말한다.

자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%로 각각 지금보다 10%포인트 상향한다. 자기부담금은 2009년 표준화실손 개편 때 의료쇼핑 등 도덕적 해이를 방지하기 위해 도입했는데, 그 기능을 강화할 필요가 있다고 본 것이다. 대신 보험료는 현재 판매되는 ‘착한실손’보다 10.3%, ‘표준화실손’보단 49.6% 덜 낸다. 실손보험 재가입 주기는 의료 환경과 진료 행태 변화를 반영할 수 있도록 현행 15년에서 5년으로 단축한다. 통원 상한액은 기존 회당 30만 원에서 급여 회당 20만 원, 비급여 회당 20만 원 등 총 40만 원으로 확대한다.

금융위가 국민 3400만 명이 가입한 실손보험에 대한 역대 네 번째 ‘대수술’을 단행하는 건 일부 가입자가 도수치료, 자기공명영상(MRI) 등으로 대표되는 비급여를 과도하게 이용한 탓에 전체 가입자의 보험료가 올라가 형평성에 맞지 않다는 판단에 따른 것이다.

보험연구원에 따르면 현재 입원의 경우 전체 가입자의 95%가 보험금 청구를 하지 않는데 비해 2~3%는 연간 100만 원 이상 청구하고 있다. 외래도 전체 가입자의 69.0%가 보험금을 청구하지 않고, 청구자 중에서도 상위 10%가 전체 보험금의 48.3%를 가져간다. 그럼에도 보험료는 모든 가입자가 나눠 부담하고 있다.

비급여를 급여화한 이른바 ‘문재인 케어’ 풍선효과 탓에 과도한 비급여 이용이 이뤄졌다는 지적도 있다.

민정혜 기자 leaf@munhwa.com